Uma mulher que, mesmo diagnosticada com apendicite aguda, teve cirurgia negada por seu plano de saúde será indenizada em ação de danos morais. A paciente foi preparada para o procedimento na unidade conveniada, porém recebeu negativa sob a alegação de carência contratual. A decisão é do juízo da 1ª Vara Cível da comarca de Joinville.

Consta na inicial que, após passar por dores abdominais, náuseas e vômitos, a autora buscou atendimento em uma das unidades do seu convênio e recebeu prescrição de medicamentos e orientação de voltar para casa. Como os sintomas persistiram, retornou no mesmo dia, permaneceu por 24 horas em observação e passou por exames, quando os médicos constataram que se tratava de apendicite aguda, com encaminhamento para cirurgia de urgência no hospital da rede.

Já na unidade, ela foi novamente examinada e iniciados os preparativos para o procedimento. Porém, antes do início, soube que a intervenção não seria feita em razão da carência do plano de saúde. Desta maneira, foi transferida para o hospital municipal da cidade. Ao ser recebida, o médico a encaminhou para apendicectomia de urgência, cirurgia que demorou mais que o habitual em razão da perfuração do apêndice. A autora teve inclusive risco de morte. De posse dessas informações, ingressou no Judiciário a fim de requerer reparação pelos transtornos sofridos.

Em sua defesa, a clínica médica alegou que a negativa da cobertura do procedimento foi válida e pautada no contrato estabelecido entre as partes, pois não decorrido o prazo de carência de 180 dias; que a situação vivenciada pela autora não caracterizava urgência e emergência; que provavelmente o apêndice já estava perfurado quando a autora estava internada, e não em razão da demora na transferência entre hospitais. A clínica de ultrassom não apresentou defesa.

“O contrato pactuado e o evento danoso são incontroversos. [...] o procedimento cirúrgico foi negado sob a justificativa de que não teria sido cumprido o prazo de carência pela parte autora. [...] Pois bem, consta no contrato que o prazo de carência para atendimentos de urgência é de 24 horas [...] Com relação à cláusula de carência, a parte ré cita apenas a parte que lhe convém, […] em situação semelhante já decidiu o E. Tribunal de Justiça de Santa Catarina que o prazo de carência seria de 24 horas, tendo em vista a necessidade de agir urgentemente para evitar maiores complicações”, ressalta o juiz Uziel Nunes de Oliveira na decisão.

Diante da negativa da cirurgia pelo plano, sendo necessária a transferência para atendimento público de saúde, e dos riscos sofridos, as rés foram condenadas solidariamente ao pagamento de R$ 10.000 a título de danos morais. Da decisão cabe recurso (Autos n. 5015648-06.2022.8.24.0038/SC).

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